当院の取り組み
【脳神経内科】認知症とは？：認知症予防の時代へ
認知症とは？～認知症予防の時代へ～
１. 認知症、軽度認知障害（MCI）とは？
社会の超高齢化に伴い、認知症の人は急増しています。65歳以上の人の約17%は認知症を有しており、それとほぼ同数のMCIの人がいる、すなわち、高齢者全体の3割程度は認知症かMCIになっていると考えられます。認知症の人が占める割合は加齢と共に増加し、85～89歳になると全体の7割以上が、90歳以上になると全体の9割近くが認知症またはMCIです（図1）。つまり、長生きすれば、多くの方が認知症やMCIになります。
認知症はより早期の段階で治療方針をたて進行を抑えることが大切です。現在、認知症になる前のMCIの段階で認知症への進行を抑えることが重要な課題になっています。
２. 認知症・MCIを起こす病気と症状
初期の症状や経過も原因となる病気によって異なります。アルツハイマー病は、典型的には、もの忘れ（記憶の障害）で始まり（MCI段階）、その後、現在の日付や自分のいる場所がわからなくなるなど、認知機能全体が低下していきます（認知症段階）。さらに、認知機能低下に伴い、不安・焦燥、興奮、妄想、徘徊といった症状[行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia: BPSD）とよびます]もみられることがあります。血管性認知症は脳卒中（脳梗塞や脳出血）のために認知機能が低下するもので、典型的には脳卒中発作を繰り返すと階段状に認知機能が低下していきます。レビー小体型認知症はレビー小体という異常構造物が脳に出現し認知機能が低下してくる病気で、認知機能の変動がめだち、パーキンソン症状（運動の障害）、幻視、睡眠の障害など、さまざまな症状がみられます。
３. 認知症・MCIの診断
診断は、まず、(1) 認知症あるいはMCIであるかどうかを診断し、次に、(2) その原因となる病気が何であるかを診断します。認知症の診断は、認知機能の低下が証明されること、認知機能低下により日常生活・社会生活に支障があることによります。認知機能の低下を認めるものの、日常生活・社会生活はほぼ支障がない状態はMCIと診断します。
認知症・MCIの原因となる病気の診断では、症状の経過や診察の所見を基本に、必要な検査を行います。ここでは、認知症の原因として最も多いアルツハイマー病についてみてみたいと思います。アルツハイマー病は多くの場合、記憶の障害（もの忘れ）で始まり（MCI段階）、徐々に認知機能が低下し認知症段階になり、軽度、中等度、高度（重度）の認知症へと進行していきます（図2）。検査ではアルツハイマー病の脳の変化の特徴を検出します。
アルツハイマー病では、記憶の中枢である海馬とよばれる脳の領域が小さくなる（萎縮する）のが特徴です。図2に示すように、進行につれて徐々に海馬領域（矢印）が萎縮していきます。しかし、MCI段階などの初期では、その萎縮は必ずしもめだちません（図2）。そこで、萎縮する前に、アルツハイマー病に特徴的なパターンで脳の機能が低下することをみる検査として、脳血流SPECT（スペクト）、脳代謝PET（ペット）とよばれる検査が行われます（図3）。
また、アルツハイマー病の脳には、アミロイドβとタウという2種類のタンパク質がたまっており、それらを検出することで診断の確実度は極めて高くなります。そのための検査として、アミロイドβやタウを検出するPET検査（図4）、脳脊髄液検査（図5）があります。
４. 認知症の治療
認知症の治療や経過は原因となっている病気によって異なります。従って、最も大切な点は認知症の原因の病気の正確な診断です。現時点でも根本的な治療法がある"治る認知症"もあります。 たとえば、「特発性正常圧水頭症」や「慢性硬膜下血腫」が原因の場合には脳外科手術で症状が改善します。ある種のビタミン欠乏が原因の場合はビタミンを補充することが根本的な治療法ということになります。専門医を受診して相談しましょう。
ここでは、最も多い原因であるアルツハイマー病の治療について説明します。アルツハイマー病の治療は薬と薬以外の治療に分けられます。薬については、従来から、脳を活性化する作用を有する（1）コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）と(2) NMDA受容体拮抗薬（メマンチン）の2種類が使用されてきました。これらの薬は症状を改善しますが（「症状改善薬」とよびます）、病気の進行自体を止めることはできず、長期的にみると症状は進行していきます（図6の①）。一方で、根本的な治療効果が期待できる薬剤の開発が進み、たとえば、アルツハイマー病の脳にたまるアミロイドβを取り除き、病気そのものの進行を遅らせる効果を有する新しい治療薬が出てきました（「疾患修飾薬」とよびます）（図6の②）。
2023年12月にはアミロイドβに対する抗体薬であるレカネマブ（商品名：レケンビ）が承認され発売されました。注意すべきことは、こうした疾患修飾薬が効果を発揮するのはMCIや軽度の認知症にあたる早期の段階であり、症状が進行した段階では効果が期待できない点です。また、認知症に伴うBPSDに対しては環境整備やケア面が最も大切ですが、必要に応じてご家族と相談の上で薬剤（ある種の漢方薬や精神科の薬）を使う場合があります。
一方、薬以外のアプローチは重要です。アルツハイマー病を含む認知症の進行を抑制するためには、生活習慣病（高血圧や糖尿病など）などをコントロールし、よい生活習慣（バランスのとれた食事、運動、社会的交流など）を心がけることも大切です。認知症の人に対し適切な環境の整備や介護・リハビリは大切です。ご家族はご本人の不安な思いを知って支持的な態度で接し、介護保険制度に基づき、デイサービスやショートステイなどのサービスを利用します。
５. 今後の展望
認知症診療は病気の早期の段階で診断し進行を予防する時代が始まりました。認知症の代表的な病気であるアルツハイマー病では、従来の症状改善薬に加え、2023年末から初めて疾患修飾薬が使用可能になり、さらに今後も、次々と新薬が出てきます。九段坂病院は2021年6月から東京医科歯科大学と連動して「認知症予防外来」をスタートさせ、認知症の先制医療に取り組んでいます。その中にはアルツハイマー病の診断・治療マーカーの開発や新薬を含む早期アルツハイマー病治療などがあります。もの忘れが気になる方は是非ご相談ください。詳しくは九段坂病院ホームページの「認知症予防外来」の診療案内（認知症予防外来）ををごらんください。
2024年3月1日
山田正仁（院長・脳神経内科)